发展经济学课程讲义：健康需求的谜题与政策解决方案

一、引言：健康需求的核心矛盾——治疗与预防的“双重标准”

健康是人类福祉与经济发展的基础，而发展中国家的健康需求呈现出一个令人困惑的矛盾：人们愿意为治疗性医疗支付高昂成本，却对已被证实有效的预防性健康产品（如疫苗、蚊帐、驱虫药）表现出低使用率和极高的价格敏感性。

在印度乌代浦尔，一项调查显示，极贫困家庭将约8%的预算用于健康支出，且愿意为一次极端健康事件支付高达5000卢比——这远超出其日常消费水平，甚至不惜借贷购买抗生素。这些家庭每月多次就医，就诊对象包括传统医师、正规全科医生、甚至自称医生的药剂师（“庸医”），展现出对治疗性医疗服务的高度重视与复杂选择能力。然而，同一调查显示，该地区儿童完全免疫接种率不足5%，凸显出预防性健康行为的严重滞后。

类似地，全球范围内，即使是低收入群体，在面临疾病时也会不惜动用储蓄、借贷甚至变卖资产来获取治疗。然而，对于能显著降低疾病风险的预防性措施，情况却截然相反：蚊帐、疫苗、驱虫药等产品的使用率普遍偏低，且价格微小变动就会导致需求大幅波动。新冠疫苗在全球的推广也印证了这一现象——即使在发达国家，也存在预防性健康产品的低接种率问题，部分人群愿意使用伊维菌素等未经证实的治疗手段，却拒绝接种疫苗。

这一矛盾背后，不仅关乎个体决策逻辑，更涉及行为偏差、信息不对称、社会信任、网络传播等多重因素。本讲将从这一核心矛盾出发，先通过数据呈现现象，再深入剖析背后的成因，随后聚焦社会网络在健康信息传播中的关键作用，最终通过大规模实验与政策设计方法，探索提升预防性健康需求的有效路径。

二、现象：预防性健康产品的低使用率与高价格弹性

（一）价格对需求的显著影响

预防性健康产品的需求对价格极为敏感，这一点在多项实证研究中得到验证：

  1. 蚊帐（ITN）的价格效应：
    • 在肯尼亚的实验中，蚊帐价格从0肯尼亚先令（免费）提升至40先令，月均销售量从接近180顶骤降至不足20顶。
    • 但使用比例并未随价格下降而降低——免费获得蚊帐的人群与付费购买的人群，后续使用蚊帐的比例几乎一致。这意味着，低价格并未吸引“仅获取但不使用”的人群，反而显著提高了“有效覆盖率”（即实际使用的人数占目标人群的比例）。
    • 有效覆盖率随价格下降持续提升：从价格40先令时的不足0.2，升至免费时的0.7以上，证明补贴政策能切实提高预防性健康产品的实际效用。
  2. 疫苗接种的价格与激励效应：
    • Banerjee等人在印度130个村庄的实验中，将村庄随机分为三组：
      • 对照组：无干预；
      • 干预A组：设立常规疫苗接种点（每月一次，地点固定，风雨无阻）；
      • 干预B组：接种点 + 小额激励（每针接种奖励1公斤扁豆 + 完成全程接种奖励一套餐具）。
    • 结果显示：
      • 对照组接种率仅为6%；
      • 仅设立接种点（干预A组）使接种率提升至约12%；
      • 添加小额激励后（干预B组）接种率跃升至37%。
    • 激励不仅提高了接种率，还使得每名儿童完全免疫的成本更低，因为护士的工作时间被更充分利用，单位接种成本下降。
  3. 其他预防性产品的价格敏感性：
    • 无论是驱虫药、含氯消毒剂、维生素，还是净水器、肥皂，其需求均呈现出明显的价格弹性——价格越高，购买比例越低。
    • 例如，含氯消毒剂在价格为0.20美元时购买率约10%，免费时升至60%；类似地，驱虫药、铁质补充剂等也显示类似模式。

（二）核心争议与实证回应

针对预防性健康产品的补贴政策，学界存在两点核心争议：

  1. “非目标群体”问题：低价格可能吸引对产品需求极低、不会实际使用的人群，导致资源浪费。
  2. “沉没成本效应”：低价格可能降低使用者对产品的重视程度，减少后续使用意愿。

实证研究否定了这两点担忧：

  • Cohen与Dupas（2010）的蚊帐实验显示，条件使用率（获得产品后实际使用的比例）与价格无关——免费获得蚊帐的人群和付费购买的人群，使用频率无显著差异。
  • 疫苗接种的激励实验也表明，获得小额激励的人群不仅接种率更高，完成全部接种序列的比例也未降低。

这意味着，低价格或小额激励带来的是“有效覆盖率”的大幅提升，而非无效需求的增加。

三、谜题解析：低使用率与高价格弹性的四大成因

为何人们对预防性健康产品表现出如此特殊的需求特征？结合理论与实证研究，核心成因可归纳为四类，且彼此相互关联：

（一）成因1：现时偏向（Present Bias）——重视当下成本，忽视未来收益

现时偏向是行为经济学中的核心概念，指个体过度重视当下的成本（如时间、金钱、精力），而低估未来的收益（如避免疾病、健康长寿）。这一偏差能很好地解释预防性健康的低使用率与高价格弹性：

  • 预防性健康行为的收益是“延迟且不确定的”（如接种疫苗后未必立即感受到好处，蚊帐需长期使用才能防疟），而成本是“即时且确定的”（如前往接种点的时间、支付的费用、排队的精力）；
  • 治疗性医疗则相反，收益是“即时且确定的”（缓解病痛、挽救生命），成本的即时性被紧迫性弱化。

小额补贴或激励（如1公斤扁豆、手机充值卡）之所以有效，正是因为它们提供了“即时收益”，抵消了当下的成本，从而克服了现时偏向。

从政策角度看，预防性健康产品的补贴不仅能解决外部性（如疫苗的群体保护效应），还能修正个体的“内部性”——即短期决策对长期自身福利的损害，因此具有双重合理性。

现时偏向的政策启示还包括：

  • 默认选项：如自动为儿童登记疫苗接种，需主动退出而非主动参与；
  • 承诺装置：如Karlan与Giné在菲律宾推出的戒烟储蓄账户——参与者存入资金，若复吸则没收，10%的参与率使戒烟率提高3%。

但需注意的是，现时偏向的解释存在一个疑问：人们是否真的会持续高估自己未来的行动意愿（如“以后再带孩子接种疫苗”），而被自身的拖延倾向“欺骗”？这一疑问仍需更多实证支持，但不可否认的是，即时激励对克服拖延的有效性已被多次验证。

（二）成因2：信息壁垒——健康知识的获取与验证困境

信息不对称是健康市场的普遍问题，而预防性健康领域的信息壁垒尤为突出：

  1. 信息缺失的影响：
    • 个体往往缺乏对疾病风险、预防措施效果的准确认知，导致需求不足。
    • Dupas（2007）的实验显示，当告知肯尼亚青少年“年长男性的HIV感染率显著高于年轻男性”时，与年长男性发生性关系的青少年比例显著下降，证明相关信息能直接改变健康行为。
    • 类似地，若人们不了解疫苗能预防的疾病种类、蚊帐对疟疾的防护效果，自然不会主动需求。
  2. 信息验证的难度：
    • 与治疗性医疗不同，预防性健康的效果难以直接验证。许多疾病是“自限性”的（症状会自行缓解），导致人们难以区分“预防措施有效”和“本身未患病”。
    • 更重要的是，预防性行为的因果链条长（如今天接种疫苗，几年后才可能避免疾病），普通人难以建立明确的因果认知。
    • Das与Sanchez（2002）的研究发现，即使是成年人，也难以通过自身经验判断医生的诊疗质量，更不用说评估预防性措施的效果。
  3. 信息传播的局限：
    • 单纯的“行为改变宣传”往往效果甚微。
    • Kremer与Miguel的实验显示，针对“穿鞋子、不湖边捕鱼以避免寄生虫感染”的宣传对儿童行为无任何影响；
    • Duflo等人（2018）在肯尼亚小学开展的“ABCD运动”（倡导婚前禁欲）也未能改变青少年的性行为决策，说明信息若缺乏信任基础或具体场景，难以转化为行动。

（三）成因3：信任缺失——历史与现实的双重制约

对政府、医疗系统或健康产品的不信任，是预防性健康需求低迷的关键障碍。信任缺失往往源于历史事件或政策波动：

  1. 历史遗留的信任赤字：
    • Lowes与Montero（2021）的研究发现，在中非，殖民时期法国政府推行的大规模睡眠病疫苗接种运动因方法不当（如强制接种、疫苗副作用未妥善处理），导致当地至今对医疗的信任度低于同期受英国殖民统治的相邻地区，儿童接种率也显著更低；
    • Martinez-Bravo与Stegmann（2021）则发现，CIA为搜寻本·拉登而实施的“疫苗骗局”（以疫苗接种为幌子收集DNA），导致巴基斯坦的疫苗接种率大幅下降——信任一旦被破坏，几代人都可能受其影响。
  2. 政策波动的负面影响：
    • 政府健康政策的频繁变动（如疫苗接种点的随意关闭、宣传信息前后矛盾），会进一步削弱公众信任。
    • 在印度，曾出现的强制绝育政策让部分群体对政府主导的健康项目产生抵触，这种情绪也延伸到疫苗、驱虫等预防性措施中。

（四）成因4：社会均衡——群体规范与信号传递的缺失

预防性健康行为（如疫苗接种）往往具有“正外部性”——个体接种疫苗不仅保护自己，也降低了群体感染风险。但由于外部性无法被个体完全感知，若缺乏群体规范或信号传递机制，个体可能缺乏参与动力：

  • 个体无法确认他人是否参与预防性行为，导致“搭便车”心理（认为自己不接种也能享受他人接种带来的群体保护）；
  • 缺乏向他人传递“已参与预防”的信号，难以形成社会规范（如“接种疫苗是负责任的行为”）。

Karing（2020）在塞拉利昂的实验试图解决这一问题：

  • 为完成疫苗接种的儿童发放硅胶手环，作为“已接种”的可视化信号。
  • 结果显示，手环显著提高了接种率，但进一步实验发现，发放“无信息价值的普通手环”也能达到类似效果——这说明，手环的作用可能并非“信号传递”，而是提供了微小的即时激励（如儿童对饰品的喜爱）。
  • 这一结论仍需更多研究验证，但表明利用社会规范或微小激励引导群体行为，是提升预防性健康需求的可行方向。

四、社会网络的关键作用：信息传播与信任传递的载体

上述成因（信息、信任、社会规范）均指向一个核心载体——社会网络。个体的健康决策往往受身边人的影响，信息通过网络传播，信任通过网络建立，社会规范通过网络形成。因此，利用社会网络扩散健康信息，成为解决预防性健康需求低迷的重要路径。

（一）社会网络的核心概念：扩散中心性与八卦中心性

要利用社会网络，首先需要识别网络中“最能有效传播信息的人”。传统观点倾向于选择“明星”“高中心度者”（如朋友多、居住在中心区域的人），但实证研究表明，这种“捷径式选择”效果有限——人们往往难以准确判断他人在整个网络中的中心地位，仅能了解自己的直接社交圈。

为更精准地识别信息传播者，研究者提出了两个关键概念：

  1. 扩散中心性（Diffusion Centrality, DC）：
    • 衡量一个节点（个体）发起的信息，能传播到网络中其他节点的“预期总次数”。
    • 公式定义为： \(DC_i(g; q, T) = \sum_{t=1}^T \sum_{j=1}^N (q g)^t_{ij}\) 其中 ( q ) 为传播概率，( T ) 为时间，( g ) 为邻接矩阵。
    • 扩散中心性越高，信息传播范围越广、效率越高。
  2. 八卦中心性（Network Gossip, NG）：
    • 衡量一个节点（个体）“听到他人信息的相对频率”。
    • 定义为： \(NG_j(g; q, T) = M_j(g; q, T)\) 其中 ( M(g; q, T) = \sum_{t=1}^T (q g)^t )。

理论证明：当网络不可约且非周期性、传播概率 ( q \geq 1/\lambda_1 )（ ( \lambda_1 ) 为网络邻接矩阵的最大特征值）时，随着时间 ( T \to \infty )，个体基于“八卦中心性”对他人的排序，将与“扩散中心性”的排序完全一致（进而与特征向量中心性一致）。这意味着，无需复杂的网络数据收集，只需询问个体“谁在村里最容易传播信息”，就能识别出扩散中心性高的人——因为这些人正是大家最常听到其“八卦”的人。

（二）实证实验：利用社会网络提升疫苗接种率

在印度哈里亚纳邦，研究者开展了大规模实验，验证社会网络在健康信息传播中的作用。实验覆盖多个村庄，核心干预是“种子干预”——通过村民提名识别三类关键人物作为信息“种子”，由他们传播疫苗接种的重要性：

  1. 提名标准：
    • 八卦者：“村里谁分享信息时，很多人能知道？比如告知音乐节、集市信息，能快速扩散的人”；
    • 可信者：“村里谁的建议被大家信任？比如选择化肥、照顾孩子的建议，大家愿意听从的人”；
    • 可信八卦者：“既善于传播信息，又被大家信任的人”。
  2. 干预过程：
    • 从每个村庄提名者中随机选择5人作为种子，告知他们疫苗能保护儿童免受多种疾病侵害，并每月发送短信提醒，鼓励他们向村民传播。
  3. 实验结果：
    • 三类种子干预均显著提高了疫苗接种率；
    • “八卦者”与“可信者”效果相近，说明“传播能力”与“信任度”都是信息有效传递的关键；
    • 无种子的对照组接种率无明显变化。

这一实验证明，通过村民提名识别的“八卦者”“可信者”，能有效扩散健康信息，提升预防性健康行为的参与率——这种方法无需收集复杂的网络数据，成本低、可规模化，为发展中国家的健康推广提供了新路径。

五、政策设计：如何选择最有效、最具成本效益的干预组合？

识别出健康需求的成因与有效工具（如激励、提醒、社会网络种子）后，核心政策问题变为：哪种干预组合最有效？哪种最具成本效益？如何针对不同群体调整政策？

（一）传统政策设计的局限

传统政策设计常面临两大问题：

  1. 干预组合选择困境：若干预工具较多，全部组合的数量会呈指数增长，导致实验规模过大、统计效力不足；
  2. “赢家诅咒”：从多个干预中选出“效果最佳”的政策时，由于抽样误差，该政策的估计效果往往被高估，实际推广时效果可能大打折扣。

（二）创新政策设计方法：TVA Pooling and Pruning

为解决上述问题，研究者提出“处理变异聚合与剪枝”方法，核心逻辑是：

  1. 聚合：将效果无显著差异的干预变异体合并；
  2. 剪枝：剔除完全无效的干预变异体；
  3. Puffer变换：通过预处理数据，解决LASSO回归在政策组合识别中的“不可表示性”问题；
  4. 赢家诅咒校正：对选出的“最佳政策”进行效果调整，避免高估。

（三）大规模实验：疫苗接种政策的优化设计

在哈里亚纳邦的实验中，研究者将干预工具分为三类，构建了多种政策组合，通过TVA方法筛选最优方案：

  1. 干预工具：
    • 激励措施：无激励；线性 vs 凸性（递增金额）；低金额 vs 高金额；
    • 提醒：无提醒；低饱和 vs 高饱和；
    • 社会网络种子：无种子；随机种子；信息中心种子；可信种子。
  2. 核心结果：
    • 最有效政策：信息中心种子 + 任何提醒 + 任何凸性激励，使麻疹疫苗接种率相对基准提升显著；
    • 最具成本效益政策：信息中心种子 + 任何提醒 + 无激励，每美元接种人数提升最高；
    • 政策异质性：基线接种率低的村庄受政策影响最大，而基线接种率高的村庄甚至可能出现轻微负效应。

（四）政策异质性的应对：精准识别高响应群体

政策效果的异质性意味着“一刀切”的政策效率低下，需通过以下步骤精准定位高响应群体：

  1. 数据拆分：将样本随机分为辅助样本与主样本，辅助样本用于训练机器学习模型，生成“异质性得分”；
  2. 目标参数估计：主样本用于估计最佳线性预测、分组平均处理效应、分类分析；
  3. 政策适配：针对高响应群体优先推广高效组合；针对低响应群体采用低成本策略。

值得注意的是，低响应群体的轻微负效应可能源于“小额激励的挤出效应”——小额激励可能降低个体的内在动机（如对疫苗的信任），导致“为了激励而接种”的行为不可持续，甚至对疫苗产生抵触。这一发现也提醒政策制定者，激励设计需谨慎，避免破坏内在信任。

六、结论：健康需求的谜题破解与政策启示

发展中国家健康需求的核心谜题——治疗性医疗的高投入与预防性健康的低需求——并非源于个体“不重视健康”，而是现时偏向、信息壁垒、信任缺失、社会规范不足等多重因素的叠加。破解这一谜题，需要政策设计从“单一工具”转向“组合策略”，从“一刀切”转向“精准适配”，核心启示如下：

  1. 利用社会网络破解信任与信息难题：社会网络是信息传播与信任传递的核心载体，通过村民提名识别“可信八卦者”作为信息种子，能以低成本实现健康信息的广泛扩散——这一方法无需复杂的网络数据，可直接规模化推广。
  2. 合理设计干预工具组合：
    • 提醒措施是“低成本高收益”的基础工具，能有效克服现时偏向中的“遗忘”问题；
    • 激励措施需优先选择凸性（递增金额），针对高异质性群体使用，避免小额激励的挤出效应；
    • 最具成本效益的组合是“信息中心种子 + 提醒”，无需额外激励，适合资源有限的场景。
  3. 重视政策异质性与精准适配：通过机器学习代理变量与分组分析，识别高响应群体，将有限资源集中投入这些群体，避免低效投入；同时，对低响应群体，需优先解决信任问题，而非单纯增加激励。
  4. 避免统计偏差，确保政策可靠性：采用TVA聚合剪枝、赢家诅咒校正等方法，修正政策效果估计中的偏差，确保推广后的实际效果与实验一致。

健康需求的改善并非一蹴而就，但其核心逻辑已明确：政策需贴近个体决策特征（克服现时偏向）、依托社会网络（传递信息与信任）、兼顾效果与成本（优化组合）、适配群体差异（精准投放）。通过这些路径，预防性健康产品的低使用率与高价格弹性之谜终将被破解，为发展中国家的健康福祉与经济发展奠定坚实基础。

参考文献（部分源自讲稿提及研究）

  1. Cohen, J., & Dupas, P. (2010). Free distribution or cost-sharing? Evidence from a randomized malaria prevention experiment. The Quarterly Journal of Economics.
  2. Dupas, P. (2011). Do teenagers respond to HIV risk information? Evidence from a field experiment in Kenya. American Economic Journal: Applied Economics.
  3. Banerjee, A., et al. (2010). Improving immunisation coverage in rural India: clustered randomised controlled evaluation of immunisation campaigns with and without incentives. BMJ.
  4. Lowes, S., & Montero, E. (2021). The legacy of colonial medicine in Central Africa. American Economic Review.
  5. Martinez-Bravo, M., & Stegmann, A. (2021). In vaccines we trust? The effects of the CIA’s vaccine ruse on immunization in Pakistan. Journal of the European Economic Association.
  6. Karing, A. (2021). Social signaling and childhood immunization: A field experiment in Sierra Leone.
  7. Banerjee, A., et al. (2021). Selecting the Most Effective Nudge: Evidence from a Large-Scale Experiment on Immunization. NBER Working Paper.
  8. Kremer, M., & Miguel, E. (2007). The illusion of sustainability. The Quarterly Journal of Economics.
  9. Das, J., & Sanchez, M. (2002). The doctor’s dilemma: Learning about doctor quality. Working Paper.