一、引言：为何医疗保健市场容易失灵
医疗保健不同于普通商品，经济学家肯尼斯·阿罗（Kenneth Arrow）早在1963年就指出它具有以下特征：
- 信息不对称严重：医生（供给方）比患者（需求方）更懂病情和治疗方案，患者难以判断医生是否提供了正确的诊断与治疗。
- 学习困难：许多疾病是自限性的（self-limiting），即使不治疗也会自然康复，导致患者难以通过自身经验判断治疗是否真正有效。
- 外部性显著：个人健康行为会影响他人，如传染病的防控具有明显的正外部性；反之，错误治疗或滥用药物也可能通过社会学习传播错误行为。
因此，完全自由放任的私营医疗市场容易导致服务质量低下、过度用药、误诊误治，甚至假冒伪劣药品泛滥。阿罗认为，医疗领域的不干预政策是不可接受的，因为市场自身无法提供足够质量保障。
二、自学诊断的困难：为什么患者难以判断医疗质量
（一）自限性疾病与信念固化
许多常见疾病（如普通感冒、腹泻）是自限性的，无论是否用药都会在一定时间内康复。如果患者先入为主认为“吃药有效”，那么康复后会通过贝叶斯更新强化这种错误信念，从而难以纠正。
- 案例1：在印度乌代布尔（Udaipur）地区，研究发现60%的私营医生就诊以输液或注射结束，即使很多情况下并不需要（Banerjee, Deaton, Duflo, 2004）。
- 案例2：在乌干达，假冒疟疾药物泛滥，部分源于患者难以区分真药与假药（Björkman et al., 2012）。
（二）外部性与社会学习
健康行为具有传染性，但错误治疗也会被模仿。在缺乏可靠信息的环境下，患者难以从他人经验中学习正确做法。例如，在乌干达的研究发现，“天真”消费者（无法区分药品质量）比例越高的村庄，假药比例也越高。
三、假冒药品市场：信息失灵的一个典型案例
Björkman, Svensson, Yanagizawa-Drott（2012）在乌干达进行了一项关于疟疾药物质量的研究：
- 在99个市场中，37% 的药品是假冒的（有效成分不足或完全没有）。
- 价格并不能反映质量：同一村庄内不同药店的价格与质量无关，说明市场未能通过价格信号区分质量。
- “天真”消费者比例越高的村庄，假药比例越高，表明信息障碍阻碍了市场自我净化。
干预实验：在部分村庄引入高质量、低价的品牌抗疟药。结果发现：
- 整体上药品质量上升、价格下降；
- 但在“天真”消费者多的村庄，改善程度较低，说明信息障碍阻碍了市场自我净化。
四、医疗提供者的资质与能力：来自印度的证据
Das et al.（2016）在印度多个邦的农村地区开展调查，发现：
- 77% 的私营医疗提供者没有医学学位；
- 18% 拥有非医学学位（如BAMS, BHMS等替代医学学位）；
- 仅有 4% 拥有MBBS（相当于美国MD）学位；
- 在典型村庄中，平均有3.3个无资质提供者，不到1个有资质提供者，仅20%的村庄拥有至少一名MBBS医生。
公共部门医生资质更好且免费，但仅占 20%~25% 的市场份额（在设有初级卫生中心的村庄中）。
（一）知识测试：临床情境问卷（Vignettes）
研究者通过标准化情境问卷测试医生知识水平，例如：
一位母亲带孩子来看腹泻，已持续2天。正确做法应询问粪便情况（是否有血或黏液）、检查脱水迹象（如囟门凹陷），并建议口服补液盐（而非抗生素）。
Das, Hammer, Leonard（2008）使用项目反应理论（Item Response Theory） 构建医生能力指数。结果显示：
- 不同国家医生能力差异大（如印度医生很少检查囟门，而坦桑尼亚医生更常询问）；
- 整体能力水平低：医生需高于中位水平才能做到“不伤害患者”；
- 在印度，合格的私营医生能力优于公共医生，但公卫中心医生仍优于无资质者。
五、医生实际行为：知道与做到的差距
（一）两种测量方法：
- 直接观察：记录医生接诊时间、提问次数、体格检查次数、开药数量。尽管存在“霍桑效应”，但数据显示即使有人观察，印度医生平均接诊时间仅约2-3分钟。
- 标准化病人（Standardized Patients, SP）：训练有素的演员扮演特定症状患者，测试医生实际处理能力。研究发现：
- 医生很少怀疑SP身份，且投入越多越相信其真实性；
- 即使对于儿童腹泻等无法直接带患儿的情况，也可通过代理人描述进行测试。
（二）国际比较数据（表1）：
| 国家/地区 | 接诊时间（分钟） | 提问次数 | 体格检查次数 | 开药数量 |
|---|---|---|---|---|
| 印度德里 | 3.80 | 3.20 | 1.09 | 2.63 |
| 巴拉圭 | 8.33 | 8.23 | 2.65 | 1.52 |
| 坦桑尼亚 | 6.32 | 3.96 | 1.51 | — |
| 比利时 | 15.0 | — | — | — |
注：印度数据来自Das et al. (2016)，巴拉圭、坦桑尼亚、比利时数据来自Hammer & Leonard (2009)等研究。
（三）治疗模式（表2）：
不同地区医生正确治疗率差异显著，但过度用药和错误治疗普遍存在。
| 地区 | 正确治疗率 | 过度治疗率 | 错误治疗率 | 开抗生素比例 |
|---|---|---|---|---|
| 印度德里 | 10.8% | 10.0% | 89.2% | 54.0% |
| 中国某省 | 36.1% | 12.4% | 63.9% | 51.2% |
| 肯尼亚 | 52.4% | 31.3% | 47.6% | 54.8% |
注：正确治疗指仅给予必要治疗；过度治疗指给予不必要的额外治疗；错误治疗指未给予必要治疗或给予错误治疗。
六、“知道与做到”的差距
即使医生知识水平提高，实际行为改善有限。图表显示：
- 医生知识水平随资质提升（如MBBS医生知识显著高于无资质者）；
- 但实际正确治疗率远低于其知识水平；
- 这一“知道-做到”差距（know-do gap）在资质较高的医生中甚至更大，可能源于激励不足（如按药品销售获利）或时间压力。
七、为何患者仍选择私营部门？
尽管私营部门质量低下、价格高、错误治疗普遍，但仍是大多数人的首选：
- 在印度中央邦（Madhya Pradesh），89% 的患者选择私营医生，即使有合格的公共医生在村中；
- 在乌代布尔，仅20%就诊去公共部门，28%去传统医者，其余均去无资质私营提供者；
- 德里的研究显示，平均每15分钟步行范围内有70家私营诊所。
原因分析：
- 公共部门医生缺勤率高（在某些地区达50%）、服务态度差、等待时间长；
- 私营医生接诊时间更长、提问更多、态度更好，尽管其知识水平可能更低；
- 患者即使知道私营医生可能不合格，仍选择其“服务态度更好”的诊疗体验。
八、如何改善医疗供给？四种政策实验
（一）激励公共部门
Banerjee, Duflo, Glennerster（2008）在印度乌代布尔对护士实施出勤激励：每周一必须到岗，缺勤扣工资。结果：
- 初期出勤率上升；
- 随后护士通过“请假”漏洞规避惩罚，出勤率再度下降；
- 患者使用率未明显提升，显示“自上而下”的激励若缺乏基层需求，难以持续。
（二）社区监督与赋权
Björkman & Svensson（2009）在乌干达实验：通过社区会议、健康中心对话等方式，让居民监督公共医疗提供者。结果：
- 医疗人员出勤率从47%下降至34%；
- 5岁以下儿童死亡率从144‰下降至9‰；
- 但干预成本极高，难以推广，后续简化版实验未见效果。
（三）提升消费者信息与诊断能力
Cohen, Dupas, Schaner（2015）在肯尼亚实验：补贴疟疾快速诊断试纸（RDT）和抗疟药。结果：
- 即使有RDT，患者仍常不遵循检测结果（阴性后仍服药）；
- 部分原因是对新检测技术不信任（传统检测误差高，新检测未建立信誉）；
- 因此，单纯提供信息工具效果有限。
（四）培训私营无资质医生
Banerjee, Chowdhury, Das, et al.（2015）在西孟加拉邦对无资质医生进行9个月培训，强调基本医疗知识和安全操作。结果：
- 平均出勤率仅56%，无证书激励；
- 但正确治疗率显著提升，缩小了与公共医生的差距；
- 培训并未增加知识（vignette得分未变），但提高了执行度（更常完成检查表项目）；
- 培训后他们仍倾向于开具不必要的抗生素，可能与盈利模式有关。
九、政策建议总结
- 承认现实：完全取缔无资质私营医生不可行，且不符合基层医疗需求。在许多发展中国家，他们是医疗供给的主力。
- 培训与规范结合：
- 强制无资质医生参加基础安全培训（如无菌操作、急救）；
- 定期考核并发放可展示的证书；
- 鼓励使用标准化检查表（checklist），提升诊疗一致性。
- 监管与参与并重：
- 限制抗生素等药品的滥用，分离诊断与售药利益；
- 将私营医生纳入公共卫生项目（如妇幼保健、结核病防控、COVID-19筛查）；
- 他们是最接近患者的群体，可成为公共卫生网络的重要一环。
- 提升系统可信度：通过质量可靠的检测工具、药品供应链透明度、公共宣传等方式，逐步建立患者对医疗系统的信任。
十、结论
医疗保健市场因信息不对称、外部性和学习困难而容易失灵。无论是公共还是私营部门，服务质量均不理想。单纯增加供给或激励效果有限，需结合培训、监督、技术工具与社区参与，才能逐步提升医疗系统的整体表现与可信度。未来的研究与实践应继续探索如何在资源约束下，构建可持续、高质量且可及的基层医疗服务体系。
本讲义基于Esther Duflo教授在MIT课程“Development Economics”中的讲座内容整理而成，主要参考文献包括：
- Arrow (1963), “Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care”
- Das et al. (2016), “The Quality and Accountability of Healthcare in India”
- Björkman & Svensson (2009), “Power to the People: Evidence from a Randomized Field Experiment on Community-Based Monitoring in Uganda”
- Cohen, Dupas, Schaner (2015), “Price Subsidies, Diagnostic Tests, and Targeting of Malaria Treatment”
- Banerjee et al. (2008), “Improving Health Care Delivery in India”
- Banerjee et al. (2015), “The Untapped Potential of the World’s Unlicensed Doctors”